Title: ŽIADATEĽ:
Author: -
Last saved by: oper
Company: MsÚ Levice

ŽIADATEĽ: ...............................................................................................................................................
/meno, priezvisko, adresa/
                                                                                                                                                                
Poľný Kesov, dňa   .........................................
                                                                                                                                                                                                                                                              
Obecný úrad Poľný Kesov č. 68
951 15 Mojmírovce

VEC:
Žiadosť o vydanie osvedčenia o zápise do evidencie samostatne hospodáriaceho roľníka
/SHR/ podľa zákona č. 219/1991 Zb.
                                            
Meno a priezvisko: ..................................................................................................................................

Rodné číslo: ............................................................................................................................................

Adresa trvalého bydliska: ......................................................................................................................

Miesto podnikania: .................................................................................................................................   
/sídlo hospodárskej usadlosti, ak nie je totožné s adresou trvalého bydliska SHR/

Obchodné meno SHR: 
/ak nie je totožné s menom a priezviskom SHR/
                                  
Prevažujúca činnosť SHR /vyznačiť jednu prevažujúcu/:
a/  Rastlinná výroba
b/  Živočíšna výroba
c/  Rastlinná výroba kombinovaná so živočíšnou výrobou
d/  Služby pre rastlinnú a živočíšnu výrobu
e/  Iné výkony

IČO  /v prípade, že už má žiadateľ IČO pridelené/: ..............................................................

                                                                                                               .................................................
                                                                                                                          podpis žiadateľa
K žiadosti je potrebné priložiť:
-  fotokópia IČO (v prípade už prideleného)
-  list vlastníctva, resp. nájomnú zmluvu
-  v hotovosti uhradiť správny poplatok vo výške 6,50 EUR
-  pri podnikaní v živočíšnej výrobe stanovisko Regionálnej veterinárnej správy  

Žiadateľ, ako dotknutá osoba v súlade s § 7 ods. 1 a 2 zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov (ďalej len „zákon“ ) poskytuje Obci Poľný Kesov ako prevádzkovateľovi súhlas so spracovaním všetkých v tejto listine a požadovaných prílohách uvedených osobných údajov dotknutej osoby s tým, že je oprávnený tento súhlas písomne odvolať v prípade preukázateľného porušenia zákona zo strany prevádzkovateľa. Doba platnosti súhlasu  sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Prevádzkovateľ týmto vyhlasuje, že osobné údaje dotknutej osoby bude spracovávať  v súlade s ustanoveniami zákona.