Žiadosť  o vydanie  súhlasu  na výrub  drevín

Obec Poľný Kesov
Obecný úrad č. 68
951 15 Mojmírovce

Žiadateľ: .......................................................................................................................................

Adresa  /trvalé bydlisko, sídlo firmy/:  ........................................................................................
                                                               
                                                   č. tel.:  .....................................................

Žiadam o udelenie súhlasu v zmysle § 17 ods. 7 zákona č. 543/2002 Zb. o ochrane prírody a krajiny na výrub nasledovných stromov a kríkových porastov: 

druh                               obvod kmeňa  vo výške        počet ks, u kríkov          zdravotný stav
                                       130 cm nad zemou               plošná výmera                                            

Stromy rastú na pozemku parc.č...................................... kat. územie .........................................

druh pozemku ............................................. lokalita /ulica/ .........................................................

Vzťah žiadateľa k pozemku: / vlastník – nájomca –správca – iné/ ..............................................

Odôvodnenie žiadosti: ..................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
Prehlasujem, že tieto údaje sú pravdivé a úplné, som si vedomý právnych následkov uvedenia nepravdivých a neúplných údajov.

V .......................................... dňa: ..........................          

                                                                                                    ...............................................
                                                                              podpis    /pečiatka/

zaplatiť správny poplatok: 
fyzická osoba 10 €
právnická osoba alebo fyzická osoba oprávnená na podnikanie, ktorej predmet činnosti súvisí s podanou žiadosťou 100 €

Prílohy:
- kópia z katastrálnej mapy, alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu v teréne

Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu /ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy / pozemku s výrubom:
/ je potrebný v prípade ak žiadateľ nie je vlastníkom, správcom, nájomcom pozemku, na ktorom stromy rastú/

Vlastník /správca, nájomca / pozemku parc. č. ....................... k.ú. .............................................

Meno a priezvisko /názov firmy /: ...............................................................................................

Trvalý pobyt /sídlo firmy/ ............................................................................................................

S výrubom stromov uvedených v žiadosti súhlasím.

V ............................................ dňa .............................

                                                                                                        ...............................................
                                                                                                                  podpis  /pečiatka/